Vedení ošetřovatelské dokumentace

Obsah

• I. Předmluva
• II. Úvod
• III. Obsah a forma
• IV. Přístup a vlastnictví
• V. Informační technologie a počítačová dokumentace
• VI. Audit
• VII. Právní záležitosti a stížnosti
• VIII. Souhrn

I. Předmluva

Česká asociace sester (ČAS) je přesvědčena, že sestry, porodní asistentky a sestry v komunitní péči mají pracovat metodou ošetřovatelského procesu. Na zdokumentování jeho jednotlivých kroků a veškerých ošetřovatelských činností je důležité vedení ošetřovatelské dokumentace. ČAS poskytuje poradenskou službu pro sestry, porodní asistentky a sestry v komunitní péči pokud jde o dokumenty (směrnice) odborné praxe. V roce 2002 vydává ČAS první dokument „ Vedení a uchovávání ošetřovatelské dokumentace“, aby poskytla uvedeným profesím návod pro tyto činnosti. ČAS by ráda poděkovala všem, kdo se na přípravě tohoto dokumentu jakýmkoliv způsobem podíleli.

Podobně jako všechny ostatní publikace ČAS, ani toto není brožurka nařízení, která přinese odpověď na každou otázku a každý problém týkající se vedení ošetřovatelské dokumentace, které se kdy vyskytnou. Nedomníváme se, že je úkolem ČAS v tomto ohledu stanovit pevný rámec pro obsah a formu vedení dokumentace. Místo toho chceme poskytnout návod, který vám, jak doufáme, pomůže promyslet některé problémy a procvičit si svůj profesionální úsudek jako spolehlivá sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče. Z těchto důvodů podporovali ti, s nimiž ČAS při přípravě textu konzultovala, naše rozhodnutí nazvat tuto publikaci spíše Směrnice pro vedení a uchovávání ošetřovatelské dokumentace než Standardy pro vedení a uchovávání ošetřovatelské dokumentace.

Doufáme, že tato brožurka bude užitečná pro vás a pro vaši profesionální praxi. ČAS bude tuto publikaci revidovat v roce 2004. Přivítáme vaše komentáře, které je třeba zaslat písemně na adresu:

Česká asociace sester
prezidium
U Nemocnice 2
120 00 Praha

Říjen 2002

II. Úvod

Ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví z roku 1998, částka 6 je jako metodické opatření vydána Koncepce ošetřovatelství, kde je definovaná ošetřovatelská dokumentace jako součást zdravotnické dokumentace.

Od 1. 7. 2001 nabyl účinnosti zákon č. 260/2001 Sb. Zákon v § 67 a) b) uvádí povinnosti zdravotnického zařízení při vedení zdravotnické dokumentace. Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí práce sester, porodních asistentek a sester komunitní péče. Je nástrojem profesionální praxe, který by měl podporovat proces péče. Nedá se od tohoto procesu oddělit, ani to není volitelný doplněk, který se používá pouze tehdy, dovolují-li to okolnosti.

Dobré vedení ošetřovatelské dokumentace pomáhá chránit pacienty/klienty tím, že bude zajišťovat:

• standard ošetřovatelské péče;
• kontinuitu péče;
• lepší komunikaci a předávání informací mezi členy víceoborového zdravotnického tý­mu;
• přesný popis plánu péče a poskytované péče;
• možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu pacienta/klienta.

Kvalitní vedení ošetřovatelské dokumentace je odrazem úrovně profesionální praxe. Správné, vhodné a efektivní vedení dokumentace je vizitkou kvalifikovaného odborníka, naopak nedbale vedená a neúplná dokumentace často skrývá i širší problémy praxe určitého jednotlivce nebo zdravotnického zařízení.

Neexistuje metoda ani šablona pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Nejlepší ošetřovatelská dokumentace je taková, která vzniká na základě konzultací a diskusí, které probíhají na místní úrovni mezi všemi členy víceoborového zdravotnického týmu i s pacientem/kli­entem. Je to taková ošetřovatelská dokumentace, která je hodnocena a upravována podle potřeb pacientů/klientů a která umožňuje, aby o pacienta/klienta pečovala sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče bez ohledu na stadium procesu péče nebo prostředí péče. Je vhodné při sestavování ošetřovatelské dokumentace použít systematických ošetřovatelských modelů. Získáte tím ucelený přehled o pacientovi/kli­entovi a máte jistotu, že jste neopomněli sledovat určitou oblast potřeb.

Ošetřovatelská dokumentace je neocenitelný způsob podpory komunikace v rámci zdravotnického týmu a mezi zdravotnickými pracovníky a jejich pacienty/klienty. Dobře vedená ošetřovatelská dokumentace je tedy zároveň produktem dobré týmové práce i důležitým nástrojem zvyšování kvality zdravotnické péče.

Principy popsané v tomto dokumentu se týkají jak ručně psané, tak počítačové dokumentace všech zdravotnických zařízeních. ČAS připouští, že do té doby, než bude schválena celostátní dohoda o standardech a formátu, se může dokumentace lišit v závislosti na potřebách pacienta/klienta. Dokumentace však musí dodržovat logickou a metodickou posloupnost se zřetelnými mezníky a cíli procesu vedení dokumentace v rámci ošetřovatelského procesu.

III. Obsah a forma

K efektivnímu vedení ošetřovatelské dokumentace přispívá řada faktorů:

• u každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace
• ošetřovatelská dokumentace by měla obsahovat tyto základní složky: ošetřovatelskou anamnézu, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladovou/pro­pouštěcí zprávu. Dle individuálních problémů pacienta/klienta lze použít další složky ošetřovatelské dokumentace, např. plán péče o dekubity, záznam bolesti apod.
• každá složka ošetřovatelské dokumentace musí být identifikovatelná, tzn. musí obsahovat osobní údaje pacienta/klienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo
• dokumentace pacienta/klienta by měla být konkrétní, logicky navazující a přesná;
• zápis by měl být učiněn co možná nejdříve poté, co k události došlo, dokumentace by měla poskytovat aktuální informace o péči a stavu pacienta/klienta. Záznam má být pouze interpretací toho, co sestra viděla, slyšela, cítila nebo změřila nebo obsahuje pacientovy výroky a jeho reakci na péči / zákrok;
• všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny datem, časem a podpisem sestry, která záznam provedla, záznamy musí být zapsány přehledně, chronologicky, věcně, čitelně a takovým způsobem, aby text nemohl být vymazán; při provádění změn musí původní zápis zůstat dobře čitelný;
• dokumentace by neměla obsahovat nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé subjektivní výroky;
• dokumentace by měla identifikovat problémy, které se vyskytly, a kroky, které byly podniknuty k jejich vyřešení;
• dokumentace musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči a sdělených informacích.

IV. Přístup a vlastnictví

Právo jiných pracovníků na přístup k dokumentaci

ČAS podporuje princip sdílené dokumentace, podle něhož všichni členové zdravotnického týmu zapojení do péče a terapie jednotlivých pacientů/klientů vkládají zápisy do jedné dokumentace v souladu se schváleným místním standardem. Možnost získat informace při dodržování soukromí pacienta/klienta je velmi důležitá. Zápis každého člena zdravotnického týmu do této dokumentace by měl být považován za stejně důležitý. To odráží širší hodnotu spolupráce ve víceoborovém zdravotnickém týmu.

Uchovávání

Období, po něž se vyžaduje, aby záznamy pacientů/klientů byly uchovávány, závisí na platné legislativě. Je vhodné, aby mělo zařízení vypracované směrnice s uvedením požadavků na uchovávání veškerých záznamů, které je nutno dodržovat.

Vlastnictví záznamů

Organizace, které zaměstnávají profesionální pracovníky, kteří vedou dokumentaci, jsou právními vlastníky této dokumentace. To však neznamená, že kdokoliv v organizaci má automaticky právo na přístup k této dokumentaci nebo v ní obsažených informacím. Je vaší povinností chránit důvěrnost dokumentace pacienta/klienta na základě zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Zdravotní dokumentace patří organizaci, ale informace v ní obsažené jsou důvěrné a měly by být poskytovány dokonce i pracovníkům této organizace pouze se souhlasem pacienta/klienta.

Výzkum, výuka a přístup

Záznamy pacienta/klienta mohou být použity pro výzkumné účely, při výuce a při klinickém dohledu pouze dle pravidel etické komise a její použití by mělo být schváleno místní etickou komisí. Platí zde stejné principy pro přístup a důvěrnost a mělo by být respektováno právo pacienta/klienta odmítnout přístup k jeho záznamům. V případě, že je záznamů k těmto účelům použito, musí být v dokumentaci písemný souhlas pacienta/klienta.

V. Informační technologie a počítačem vedené záznamy

Mnoho sester, porodních asistentek a sester komunitní péče nyní k záznamů svých plánů, hodnocení a poskytování péče používá informační technologie. Má to zřejmé výhody. Počítačové záznamy se snadněji čtou, jsou méně objemné, odstraňují potřebu duplicity a zlepšují komunikaci mezi členy zdravotnického týmu. Avšak stejné základní principy, které platí pro ručně psanou dokumentaci, musí být uplatňovány i u počítačových záznamů. Všechny samostatné části zdravotnické dokumentace musí obsahovat elektronický podpis osoby, která zápis provedla. V případě, že zápisy nemají elektronický podpis, musíte uchovávat tištěnou formu dokumentace s podpisy. Bezpečnostní kopie datových souborů musí být prováděny nejméně jednou za pracovní den. Uložení archívních kopií se vytváří nejméně jedenkrát za rok, je provedeno způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy.

Bezpečnost, přístup a důvěrnost

Princip důvěrnosti informací, které zaznamenáváte o svých pacientech/kli­entech, je stejně důležitý u počítačových záznamů jako u všech ostatních záznamů. Jste profesionálně povinna zabezpečit, aby kterýkoliv používaný systém byl plně bezpečný. Měly by být vytvořeny jasné místní standardy, které by specifikovaly, kteří pracovníci mají k počítačem vedeným záznamům přístup.

Pacienti/klienti nemají právo omezovat množství informací relevantních pro jejich péči nebo stav, které jsou zařazovány do jejich dokumentace. Mohou však omezit přístup k určitým informacím o sobě a vy musíte toto jejich právo respektovat. Tímto právem by se měly zabývat místní směrnice a standardy.

VI. Audit

Audit je jednou ze součástí procesu managementu a jeho konečným cílem je zvyšování kvality poskytované péče. Cíle je dosaženo, pokud je v průběhu zdravotní péče dosaženo zlepšení, rizika pro pacienta/klienta jsou minimalizována a náklady pro zaměstnavatele sníženy, je cíle dosaženo.

Audit může hrát důležitou roli při zajišťování kvality poskytované péče a to platí stejně i o procesu vedení ošetřovatelské dokumentace. Při auditu vámi vedené dokumentace můžete posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení a poučení pracovníků. Nástroje auditu ke sledování úrovně zápisů by tedy měly být stanoveny na místní úrovni a měly by sloužit jako základ jak pro hodnocení, tak pro diskusi. Ať je použit jakýkoliv nástroj nebo systém auditu, měl by být primárně zaměřen na to, aby spíše sloužil zájmům vašich pacientů/klientů než pohodlí organizace. Nutnost zachovávat důvěrnost informací o pacientovi/kli­entovi platí v auditu stejně tak jako v samotném procesu vedení dokumentace.

VII. Právní záležitosti a stížnosti

Ošetřovatelská dokumentace pacientů/klientů je někdy vyžadována jako důkaz u soudu a nebo za účelem vyšetření stížnosti na místní úrovni. Jako důkaz mohou být požadovány všechny složky ošetřovatelské dokumentace. Musíte si uvědomit, že veškeré zápisy, které učiníte do ošetřovatelské dokumentace pacienta/klienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně zkoumány. Soudy mají k vedení ošetřovatelské dokumentace takový přístup, že „pokud něco není zaznamenáno, nebylo to ani provedeno“.

Etická komise ČAS posuzuje stížnosti na neprofesionální chování sester, porodních asistentek a sester komunitní péče.

Jako sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče máte jak profesionální, tak zákonnou povinnost poskytovat péči. Ošetřovatelská dokumentace, kterou vedete, by se měla řídit Obsahem a formou, kap. č. III.

Frekvence zápisů bude určována jak vaším profesionálním úsudkem, tak místními standardy a předpisy. Zápis v ošetřovatelské dokumentaci musí být učiněn vždy při změně zdravotního stavu pacienta/klienta a pacient/klient by měl být zhodnocen ošetřujícím personálem za každou pracovní směnu.

Sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče je profesionálně zodpovědná za to, aby všechny úkoly, byly splněny při zachování stanovené míry kvality. Jestliže např. pověříte vedením ošetřovatelské dokumentace studentky ošetřovatelství, studující porodní asistentky, musíte nad nimi zajistit řádný dohled a musíte se přesvědčit, zda jsou schopné tento úkol splnit. Každý takovýto zápis musíte čitelně parafovat a musíte si být vědoma toho, že jste profesionálně zodpovědná za důsledky takovýchto zápisů. Musíte zajistit, aby každý zápis, který do ošetřovatelské dokumentace uděláte, bylo možno snadno identifikovat. Proto je důležité mít na pracovišti veden seznam pracovníků s podpisovými vzo­ry.

VIII. Souhrn

• Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí ošetřovatelské praxe
• Profesionální vedení ošetřovatelské dokumentace je známkou kvalifikovaného pracovníka
• Základní složky ošetřovatelské dokumentace jsou: ošetřovatelská anamnéza, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladová/pro­pouštěcí zpráva.
• Záznamy by neměly obsahovat, nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé subjektivní výroky
• Záznamy by měly být konkrétní, soustavné a přesné
• Záznamy by měly být psány přehledně a tak, aby text nemohl být vymazán
• Je třeba zajistit, aby každý zápis do ošetřovatelské dokumentace byl snadno identifikovatelný
• Veškeré zápisy, které uděláte do záznamů pacienta/klienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně posuzovány
• Ošetřovatelské záznamy mají být pořizovány vždy při změně pacientova/ klientova zdravotního stavu, za každou pracovní směnu a volná místa proškrtnutá.
• Při auditu ošetřovatelské dokumentace můžete posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení příp. k poučení pracovníků
• Použití dokumentace při výzkumu by mělo být schváleno vaší místní etickou komisi
• Princip důvěrnosti zaznamenávaných informací o vašich pacientech/kli­entech je také u počítačových záznamů stejně důležitý jako u všech ostatních záznamů
• Vaší povinností je chránit důvěrnost dokumentace pacienta/klienta
• Příspěvek každého člena ošetřovatelského týmu do ošetřovatelské dokumentace by měl být považován za stejně důležitý
• Dobré vedení dokumentace pomáhá dodržet stanovenou kvalitu péče pro pacienty/klienty.